《蘇州市社會基本醫療保險管理辦法》之職工基本保險40問
重大消息：
《蘇州市社會基本醫療保險管理辦法》
將從10月1日實施啦！
疑問：
蘇州不是有醫保管理辦法嗎？
其實是這樣的
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我們現在實行的《蘇州市社會基本醫療保險管理辦法》是2007年頒布的，2015年11月市人社局啟動對《辦法》的修訂起草工作，經市政府第56次常務會議討論通過，于2016年8月16日市政府第138號令正式公布。
也就是說，這是新修訂版。
醫療保險，與你我息息相關！醫療保險管理辦法，那對我們的生活可是非常重要滴！
那么問題又來了，這次的《辦法》都有哪些具體內容呢？今天，小編帶來了蘇州人社發布的最權威解讀！
不過啊，蘇州市社會基本醫療保險可是包含了
職工基本醫療保險、
城鄉居民基本醫療保險、
補充醫療保險
以及社會醫療救助等多個部分。
咱們今天就來解讀一下與廣大職場人士密切相關的——職工基本醫療保險！內容不少，干貨多多，咱們一起往下看↓↓↓
1、職工基本醫療保險的參保范圍有哪些？答：
（一）職工；（二）在本市領取失業保險金期間的失業人員（以下簡稱在領失業金人員）；（三）在本市辦理就業登記的外籍人員以及香港、澳門、***地區人員；（四）一級至六級殘疾軍人（以下簡稱殘疾軍人）。
無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員和其他本市戶籍的靈活就業人員，以及其他符合規定的人員可以參加職工基本醫療保險。
2、職工基本醫療保險基金包括哪幾類基金？答：職工基本醫療保險基金包括基本醫療保險基金（分為個人賬戶和基本醫療保險統籌基金）、地方補充醫療保險統籌基金和大額醫療費用社會共濟基金。
3、基本醫療保險費的繳納標準是什么？答：基本醫療保險費由用人單位和在職職工共同繳納。用人單位的繳費標準按照有關規定執行在職職工按本人繳費工資的2%繳納。靈活就業人員的繳費基數按照有關規定執行，繳費比例為單位和在職職工繳費比例之和。殘疾軍人參加職工基本醫療保險個人不繳費，由管理單位按定額標準于每年年初一次性繳納。
4、地方補充醫療保險費的繳納標準是什么？答：地方補充醫療保險費由用人單位繳費、靈活就業人員繳費、基本醫療保險統籌基金劃轉和財政補貼組成。用人單位按照全部職工工資總額的1%按月繳納，財政全額撥款的機關事業單位不繳納；靈活就業人員由個人按照靈活就業人員基本醫療保險繳費基數的1%按月繳納；社會保險經辦機構從基本醫療保險費中劃出全部職工工資總額的0.5%，按月轉入地方補充醫療保險統籌基金；各社會保險統籌地區本級財政按退休人員每人每年100元標準列入當年財政預算，直接劃撥到地方補充醫療保險統籌基金專戶。
5、大額醫療費用社會共濟基金的繳納標準是什么？答：大額醫療費用社會共濟基金由在職職工和靈活就業人員按每人每月5元的標準繳納；退休人員個人不繳納，由社會保險經辦機構按每人每年60元的標準從職工基本醫療保險統籌基金中劃轉。
6、在領失業金人員如何繳納職工基本醫療保險費？答：在領失業金人員應當繳納的基本醫療保險費、地方補充醫療保險費、大額醫療費用社會共濟基金，由社會保險經辦機構從失業保險基金中按月劃轉，個人不繳納。
7、用人單位繳納醫療保險費的列支渠道是怎樣的？答：用人單位繳納醫療保險費的列支渠道為：企業從成本中列支，行政機關和由財政全額撥款的事業單位列入單位部門預算，其他事業單位和社會團體按原資金渠道解決。
8、基本醫療保險基金分為哪兩個部分？答：基本醫療保險基金分為個人賬戶和基本醫療保險統籌基金。
9、在職職工的個人賬戶計入標準是什么？答：在職職工個人賬戶按本人繳費工資總額的一定比例計入。其中：不滿45周歲的職工按本人繳費工資總額的3%計入，45周歲以上的職工按本人繳費工資總額的4%計入。在職職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶，其余部分從用人單位繳納的基本醫療保險費中計入。
答：退休人員個人賬戶按年齡段定額計入。企業退休的勞動模范個人賬戶在定額標準上另行增加，2016年具體標準是70周歲以下1200元/人·年，70周歲以上（含70周歲）1400元/人·年，建國前參加革命工作的老工人1650元/人·年。
11、殘疾軍人的個人賬戶計入標準是什么？答：殘疾軍人個人賬戶按定額計入，2016年具體標準是1750元/人·年。
12、個人賬戶金額是怎樣劃轉和結算的？答：社會保險經辦機構于每一結算年度初為參保職工預先計入本結算年度個人賬戶金額（以下簡稱個人賬戶當年預劃金額），并于結算年度末對個人賬戶當年預劃金額按結算年度內實際繳費和使用情況進行清算，個人賬戶實際結余金額按規定計息后，結轉至下一結算年度使用（以下簡稱個人賬戶往年結余）。個人賬戶當年預劃金額在結算年度內不作調整，參保職工跨統籌地區轉入的醫保個人賬戶金額，在年末清算時予以結轉使用。
13、個人賬戶的使用范圍有哪些？答：
⑴ 個人賬戶主要用于支付符合規定的門診醫療費用。個人賬戶往年結余既可以用于支付符合規定的門診費用，也可以用于支付住院醫療費用中的自負部分。答：已辦理長期居住外地醫療手續、養老金實行異地社會化發放且未申請異地就醫結算登記和門診特定項目的退休人員，經社會保險經辦機構核準，通過養老金社會化發放渠道，于每年4月一次性發放其個人賬戶當年預劃金額和個人賬戶往年結余。
15、用人單位繳納的基本醫療保險費是怎樣記賬和使用的？答：用人單位繳納的基本醫療保險費除計入個人賬戶以外的部分，作為基本醫療保險統籌基金統籌使用。基本醫療保險統籌基金用于支付參保職工符合規定的住院和門診特定項目的醫療費用，以及特殊藥品、一般診療費、殘疾人康復等費用。
16、參保職工在個人賬戶用完后發生的門診醫療費用怎么結付？答：繳納地方補充醫療保險費的用人單位參保職工發生的符合規定的門診醫療費用由個人賬戶支付，每一結算年度個人賬戶用完后發生的門診醫療費用，在職職工累計自負600元后在3800元以內由地方補充醫療保險統籌基金按60%的比例結付，退休人員累計自負400元后在4500元以內由地方補充醫療保險統籌基金70%的比例結付。
參保職工在基層醫療機構（包括鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、社區衛生服務站、門診部、診所、衛生所等）就醫的，在職職工地方補充醫療保險統籌基金結付比例提高至80%，退休人員地方補充醫療保險統籌基金結付比例提高至90%。參保人員在B級以上定點醫藥機構就醫購藥方能享受地方補充醫療保險待遇，符合條件自動享受，無需另外申請。
17、門診特定項目包含哪些？答：門診特定項目包括：在門診治療的尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后的抗排異藥物治療、重性精神病（精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥、偏執性精神病、分裂情感性精神障礙、癲癇所致精神障礙和精神發育遲滯伴發精神障礙等）、老年性白內障在門診行白內障超聲乳化加人工晶體植入術、家庭病床、再生障礙性貧血以及血友病等。
18、參保職工門診特定項目待遇是怎樣的？答：尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療治療期的藥品及治療費用與住院費用累計在40000元以內的部分按90%的比例結付；超過40000元至200000元以內的部分按95%的比例結付。參保職工在惡性腫瘤康復期使用腫瘤輔助藥品和中草藥飲片的費用，在8000元限額內按90%的比例結付。再生障礙性貧血使用�？扑幤返馁M用，在8000元限額內按90%的比例結付。
答：用人單位和在職職工的醫療保險費由社會保險費征收機構按月征繳，在職職工個人繳納的醫療保險費由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業人員的醫療保險費由社會保險經辦機構委托銀行按月征繳。
32、在暫停享受醫療保險待遇期間，參保人員發生的醫療費用怎么承擔？答：在暫停享受醫療保險待遇期間，參保人員發生的醫療費用按下列方式承擔：（三）社會保險行政部門規定的其他情形。
參保人員發生的上述醫療費用，列入辦理報銷結付手續的年度累計。
39、零星報銷有時間限制嗎？答：報銷手續應當在醫療費用發生時的結算年度內辦理，需要跨年度報銷的，可延長至下一結算年度末，相關費用列入辦理報銷結付手續的年度累計。40、什么是參保人員進行就醫管理制度？答：社會保險行政部門建立參保人員就醫管理制度。社會保險經辦機構對參保人員日就醫次數及其發生的醫療保險費用進行實時監測，發現異常或者超出規定范圍的，應當給予參保人員書面告知。告知后發生的醫療保險費用仍處于異�；虺鲆幎ǚ秶�，社會保險經辦機構可以按規定改變醫療保險費用結算方式。
社會保險經辦機構采取改變醫療保險費用結算方式措施的，應當通知參保人員，并對其就醫情況及時進行審核。經審核未發現有違反醫療保險規定行為的，應當恢復即時結算。
